z pohľadu gynekológa
MUDr. Ludmila Lázničková
Pôsobím ako predseda občianskeho združenia CENAP, ktorého ústredie je v Brne a v súčasnej dobe má členov už v celej Českej republike. Pracujem ako vedúca brnenskej poradne tohto združenia a ako gynekologička dvakrát za týždeň v ambulancii.
V poradni a rovnako aj v gynekologickej ambulancii sa stretávam s mladými ľuďmi vo veku 16 - 17 rokov, ktorí už majú sexuálne skúsenosti, alebo chcú začať pohlavne žiť. Plný pohlavný život v tomto veku považujú za normálny. Sú zamilovaní a cítia sa byť dospelí.
MUDr. Ludmila Lázničková
Pôsobím ako predseda občianskeho združenia CENAP, ktorého ústredie je v Brne a v súčasnej dobe má členov už v celej Českej republike. Pracujem ako vedúca brnenskej poradne tohto združenia a ako gynekologička dvakrát za týždeň v ambulancii.
V poradni a rovnako aj v gynekologickej ambulancii sa stretávam s mladými ľuďmi vo veku 16 - 17 rokov, ktorí už majú sexuálne skúsenosti, alebo chcú začať pohlavne žiť. Plný pohlavný život v tomto veku považujú za normálny. Sú zamilovaní a cítia sa byť dospelí.
Vo svojom konaní sú podporovaní rôznymi časopismi a niektorí z nich ani u svojich rodičov nenájdu podporu k sexuálnej zdržanlivosti. Ako keby boli tlačení do plného pohlavného života. Stretávam sa s prípadmi, keď začiatok sexuálnej aktivity a následné pokračovanie v nej je motivované snahou získať uznanie kamarátov v partii alebo u spolužiakov, a taktiež sa stretávam s argumentom - " veď je to tak normálne, robia to tak u nás ( v partii) všetci, iba ja som zatiaľ vydržala a už mám sedemnásť ..." Pri tom podľa skúmania robeného Sexuologickým ústavom 1. lekárskej fakulty Univerzity Karlovej je u mužov vek prvého pohlavného styku 18,2 roka a u žien18,1 roka.
( Príloha časopisu ČGPS " česká gynekológia 2/2000" – stav sexuálnej osvety u dospievajúcich dievčat a mladých žien.)
Myslím si, že toto je veľmi dôležitá informácia. Môže nám pomôcť povzbudiť veľa dospievajúcich, vystavených tlaku rôznych časopisov k predčasným sexuálnym aktivitám, aby dokázali v období, ktoré je pre nich veľmi rizikovým, zatiaľ sa zdržať pohlavného styku. Obdobie dospievania je celkom prirodzene obdobím hľadania. Dospievanie je obdobím rozhodujúcim pre celý ďalší život. Dospievanie v sebe nosíme po celý ďalší život a to sa týka aj dospievania sexuálneho. Chyby a omyly, ktorých sa človek dopúšťa v puberte, často poznačia celý sexuálny život. Preto je tak veľmi dôležitá pomoc skúsených osôb, ktoré by sa mladým ľuďom ochotne a obetavo venovali, dali im svoj čas i svoje srdce. Mladí potrebujú náš čas, priestor, ale taktiež konkrétne fakty a argumenty. Pokúsim sa upozorniť na niektoré, podľa môjho názoru pomerne dôležité informácie, o možných rizikách predčasného pohlavného styku a predovšetkým rizikách striedania sexuálnych partnerov.
Za najväčšie riziká predčasného pohlavného styku a riziká striedania sexuálnych partnerov sú považované :
2 zvýšenie rizika prenosu pohlavných chorôb a častejší výskyt zápalov rodidiel so všetkými
dôsledkami, až sterilitou
4 riziko prekancerózy až karcinóm krčku maternice
Rovnako tiež nie je nikdy možné vylúčiť počatie dieťaťa. Antikoncepcia túto možnosť znižuje, ale nikdy nevylučuje.
Zvýšenie rizika zápalov rodidiel a prenosu pohlavných chorôb (STD )
Pohlavne prenosné infekcie sú veľmi závažnou spoločenskou témou. Pohlavne prenosné choroby sa rozdeľujú na tzv. klasické sexuálne prenosné choroby a tzv. neklasické sexuálne prenosné choroby. Závažnosť týchto ochorení spočíva v tom, že tieto ochorenia postihujú priamo alebo nepriamo nielen pohlavné orgány.
Spektrum chorôb prenášaných pohlavným stykom sa v poslednej dobe rozšíril od 5 klasických nákaz na asi 20 rôznych infekcií, vrátane hepatitídy, herpes vírusovej infekcie, chlamýdií, papilomavírusov, parazitov, Trichomonad, kvasiniek. Veková štruktúra osôb pohlavne chorých sa znížila do kategórie mladistvých, dokonca i do populácie detí. Tieto infekcie sa stávajú celosvetovo významným zdravotným a sociálno - ekonomickým problémom. ( Pospíšil L., Pilka L., Malý Z. Pohlavné nemoci
a jejich vztah k zánětu v gynekologii. Gynekolog 6/1999, s. 292-297.)
Choroby prenášané pohlavným stykom môžu byť:
5 bakteriálne ( syfilis, kvapavka, mäkký vred, lymfogranuloma venereum, granuloma inguinale, chlamydiózy, mykoplazmatické infekcie, gardnerely)
6 vírusové ( papilomavírusy, herpes vírus, HIV, cytomegalovírus, vírusy hepatitíd )
7 parazitové ( pedikulóza, svrab )
8 protozoálne ( Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica )
9 kvasinkové ( Candida )
K najčastejším sexuálne prenosným ochoreniam v dnešnej dobe patria infekcie chlamýdiami. Tieto infekcie sú dnes častejšie ako ochorenia vyvolané ostatnými pohlavnými infekčnými chorobami, vrátane gonorhey. Na túto infekciu by sa malo myslieť, keď sa ženy sťažujú na výtok, bolesti v podbrušku, pri poruchách menštruácie, bolestiach v zadnej časti tela, alebo v prípade neplodnosti páru. Naviac chlamýdiové infekcie zostávajú často klinicky nepoznané a až neskôr spôsobujú vážne problémy ( zápaly vaječníkov, neplodnosť ). Chlamýdie sú vnútrobunkové parazity, ktoré sa môžu rozmnožovať iba v bunkách hostiteľa. Infekcia sa šíri od človeka k človeku. Náklady vznikajúce v súvislosti s chlamýdiovými infekciami sú celosvetovo enormné. Dá sa predpokladať, že v budúcnosti budú mať následky chlamýdiovej infekcie popri AIDS najväčší význam.
Ďalšia v súčasnej dobe jedna z najfrekventovanejších sexuálne prenosných ochorení (STD), je vírusová infekcia HPV. O nej sa viacej zmieňujem v problematike venovanej rakovine krčka maternice.
Toxikománia, promiskuita, AIDS na jednej strane a nárasty veľmi odolných kmeňov Mycobacterium tuberculosis vedú k nárastu počtu hlásených prípadov genitourinárnej tuberkulózy. Kandidóza patrí v súčasnej dobe k veľmi častým zápalom pohlavných orgánov. Asymptomatická kandidóza - bez prejavenia príznakov – sa môže vyskytovať až v 50% klinicky zdravých žien. Prirodzená bariéra ľudského tela proti kvasinkám je tvorená zložitým systémom vzájomných vzťahov. Pre vznik infekcie majú kľúčovú úlohu hormóny. Zvýšená hladina hormónov estrogénov, ako je to v tehotenstve alebo u užívateliek hormonálnych piluliek, zvyšuje výskyt pošvovej kandidózy z ďalších rizikových faktorov. Sú niektoré ochorenia štítnej žľazy, cukrovka, ale aj chyby stravovania - nadbytok cukru, nedostatok železa, zinku a vitamínov, stres, nevhodná hygiena. Kvasinky na sliznici penisu boli dokázané u 15 -20% sexuálnych partnerov žien s vaginálnou kandidózou. Zdrojom kvasiniek môže byť i prostatický ejakulát.
Vzťah medzi sexuálne prenosnými ochoreniami a výskytom mimomaternicového tehotenstva je už dlho predpokladaný. Závažný dôkaz priniesol výskum Costeho z roku 1994. Celkom 43% prípadov mimomaternicového tehotenstva padá na vrub infekčným faktorom, z toho v 25% bola preukázaná infekcia chlamýdiami, predchádzajúce prejavené príznaky z niektorých ďalších sexuálne prenosných ochorení v anamnéze boli zistené pri 20% mimomaternicových tehotenstiev. Súčasná epidémia sterility a mimomaternicového tehotenstva je teda vo veľkej miere následkom sexuálne prenosných ochorení.
( Pilka l., Malý Z. Chlamydiové infekce a gynekologické záněty. Gynekolog 6/1999, s. 262-263.)
Karcinóm maternicového hrdla
Štatistické ukazovatele incidencie a mortality ( výskytu rakoviny a úmrtnosti), sú alarmujúce a zaraďujú ČR až na jedno z najhorších miest v štatistikách civilizovanej Európy. Incidencia v ČR má hodnotu 22 a znamená päťnásobok incidencie vo Fínsku (4,8), trojnásobok oproti Holandsku (7,1).
( Piňos I. Význam detekce HPV v managmentu prevence a follow up karcinomu děložního hrdla. Česká gynekologie- suplementum duben 99, s. 4.)
Pri porovnaní obdobia 1986 -1990 a následne 1991 - 1995 prišlo k nárastu incidencie rakoviny maternicového hrdla z 21,58 na 22,40. ( Bouda J., Bouda J. jun. Gynekologické zhoubné novotvary v ČR v letech 1986 -1995. Česká gynekologie 1/2000 s.58 -63.) Pritom karcinómu hrdla maternice sa dá veľmi účinne predchádzať.
Za tri najpodstatnejšie rizikové faktory vyvolávajúce vznik rakoviny krčku maternice sú označované:
2 skorý začiatok pohlavného života
3 fajčenie,
4 striedanie viac sexuálnych partnerov.
Striedanie sexuálnych partnerov vedie preukázateľne k anogenitálnej forme HPV infekcie. HPV, prenášaný pohlavným stykom, predstavuje agens (príčina chorobného procesu), nachádzaný už u všetkých karcinómov hrdla maternice.
(Piňos I. Význam detekce HPV v managmentu prevence a follow up karcinomu děložního hrdla. Česká gynekologie - suplementum duben 99, s. 4.)
HPV sú malé DNA vírusy zo skupiny papovavírusov, s priemerom 55nm. HPV majú afinitu viacvrstvového dlaždicového epitelu, ktorým je tiež pokryté maternicové hrdlo. Práve tento epitel atakuje určité typy HPV a môžu v ňom spôsobovať závažné zmeny, až karcinóm. (V dnešnej dobe je známe viac ako 70 typov HPV.) Nie všetky typy sú rovnako onkogénne aktívne, rozlišujeme typy nízko rizikové a vysoko rizikové a typy s intermed skorým onkogenným rizikom.
V rámci štvorročného štúdia pri porovnávaní súborov 245 žien - užívateliek antikoncepcie so súborom 143 žien bez antikoncepcie bola zistená prítomnosť HPV infekcie u 24,1% žien - užívateliek antikoncepcie a len v 15,4% prípadoch žien bez antikoncepcie, čo je rozdiel štatisticky významný. Z hľadiska rozdelenia užívateliek antikoncepcie na ženy užívateľky hormonálnej antikoncepcie a ženy so zavedeným vnútromaternicovým telieskom (127 užívalo hormonálnu antikoncepciu, 118 mali zavedené IUD) nie je rozdiel štatisticky významný ( pri IUD výskyt nižší o 4%, x na druhú = 1,9). Na druhej strane sa ale u žien s IUD častejšie vyskytujú typy vysoko rizikové pre vznik rakoviny hrdla maternice. Po jednom roku užívania hormonálnej antikoncepcie bol zistený vzostup výskytu HPV infekcie o 3,6%, tento vzostup je ale štatisticky nevýznamný. HPV u žien, ktoré používajú bariérovú antikoncepciu - kondóm, je 16,7% prípadov, čo je štatisticky nevýznamný rozdiel oproti ženám úplne bez antikoncepcie.
(Redechsa M., Korbel M., Borovský M. et al. Papilomavíusové infekcie krčku maternice u žien s antikoncepciou. České gynekologie 2/1999, s.90-94).
Riziko predčasnej gravidity
Procesom počatia vzniká nová a jedinečná ľudská bytosť. Počatie predstavuje preniknutie spermie do vajíčka. Tým dochádza k oplodneniu, k ryhovaniu vajíčka, vytvára sa zárodok, ktorý sa ďalej vyvíja na plod. Jeho narodením sa končí jedna dôležitá etapa ľudského vývoja.
K počatiu teda môže prísť len vtedy, pokiaľ sú vytvorené podmienky - je uvoľnené vajíčko a sú prítomné spermie, aby jedna z nich mohla do vajíčka preniknúť. Obdobie, kedy sú práve takto vytvorené podmienky, sa označuje ako plodné obdobie. Plodné obdobie trvá niekoľko dní, vzhľadom k tomu, že spermie, ak je pre ne priaznivé prostredie, môžu v maternicovom hrdle prežiť aj niekoľko dní a potom doputovať k práve uvoľnenému vajíčku.
V podstate existujú dva základné princípy, ako sa vyhnúť narodeniu dieťaťa. Jeden je využiť znalosti, ktoré určujú plodné a neplodné dni v ženskom cykle, rešpektovať ich a v plodnom období nemať pohlavný styk. Tento spôsob sa označuje ako prirodzené plánovanie rodičovstva. Potom je tu druhý spôsob - umelá antikoncepcia, kontracepcia. Vo svojej podstate je jej cieľom zabrániť spojeniu spermie a vajíčka a preto ku styku potom môže dôjsť kedykoľvek, aj v plodnom období. Medzi metódy kontracepcie preto patrí kondóm, diafragmy, spermicídy, mužská a ženská sterilizácia. Iný zásah liekov alebo prostriedkov, ktoré pôsobia po počatí, kedy mechanizmom ich účinku je zabrániť ďalšiemu vývoju už počatého jedinca, je nutné označiť ako potratový – abortívny.
Rozhodnutie sa pre danú metódu regulácie počatia a narodenie dieťaťa je závislé od mnohých činiteľov. Svoj vplyv má finančná otázka, riziko zdravotného poškodenia, ktoré je užívateľ antikoncepcie ochotný vziať na seba, narušenie spontánnosti pri milovaní, ale za snáď najdôležitejšie hľadisko je označovaná spoľahlivosť tej-ktorej metódy. Spoľahlivosť metódy sa dá vyjadriť z rôznych pohľadov, rôznymi indexami. Najbežnejšie vyjadrenie spoľahlivosti metódy je Pearl index. Tento index vyjadruje pôvodne neplánovaný počet otehotnení v priebehu jedného roku užívania tej-ktorej metódy pri prepočte na 100 užívateliek. Pokiaľ sa pozrieme na indexy spoľahlivosti jednotlivých metód, nikdy nenájdeme nulu. To znamená, že žiadna metóda v skutočnosti nie je úplne stopercentne účinná. Dospievajúcich je potrebné upozorniť, že antikoncepcia možnosť počatia znižuje, ale nikdy nevylučuje. Styk v plodnom období, i tzv. chránený, môže viesť k počatiu dieťaťa.
Riešenie situácie pri neplánovanom počatí dieťaťa u dospievajúcich je vždy problematické. Tehotenstvo príliš mladých rodičov je po všetkých stránkach rizikové - pre telesnú nezrelosť matky, psychickú a sociálnu nezrelosť oboch. Na základe zistení združenia Medicus pro Femina dve tretiny dievčat nedôverujú prezervatívom ako antikoncepčnej metóde. 16% opýtaných dievčat považuje používanie prezervatívu za narušenie vlastného intímneho vzťahu. Preferencie bariérových metód klesajú s vekom. Na druhej strane s vekom rastie percento užívateliek hormonálnej antikoncepcie. Väčšiu obľubu pri tejto metóde majú dievčatá z dedín ako z mesta.
( Príloha časopisu " Česká gyneklogie 2/2000" – stav sexuální osvěty u dospívajícich dívek a mladých žen.)
V dnešnej dobe podľa množstva štúdii predstavuje hormonálna antikoncepcia najrozšírenejšiu metódu antikoncepcie. Môžeme ju celkom schématicky rozdeliť do týchto základných skupín: najrozšírenejšiu skupinu predstavuje klasická hormonálna antikoncepcia - kombinovaná. Menej často - v určitých indikáciách sa predpisuje jednozložková antikoncepcia - tzv. minipilulka alebo depotná forma hormonálnej antikoncepcie. Zvláštnym typom je metóda postkoitálnej antikoncepcie
" pilulka PO", ktorá, pokiaľ má splniť svoj účinok, je užívaná s vedomím potratového účinku.
Myslím si, že je potrebné dobre vedieť, aký je mechanizmus pôsobenia hormonálnej antikoncepcie. Jej rôzne varianty v rôznom stupni potlačujú ovuláciu, ale nie vždy jej naozaj zabránia. Všetky v rôznom stupni zahusťujú cervikálny hlien a tým sťažujú spermiám pohyblivosť. Spôsobujú zmenu maternicovej sliznice, ktorá nie je schopná prijať a udržať oplodnené vajíčko (zabránenie uhniezdenia). Menia tiež pohyblivosť vajcovodov, čo môže predĺžiť čas transportu vajíčka a znížiť tak možnosť jeho oplodnenia a uhniezdenia. Žiadny z týchto mechanizmov nie je absolútny, preto nie je presné označovať minipilulku, alebo kombinovanú pilulku ako orálne (tabletkové) kontraceptívum, lebo účinok je rozsiahlejší ako len obyčajné zabránenie počatia. Preto dr. Wilks a mnoho ďalších odborníkov používa len názov "pilulka" a nie antikoncepcia (proti počatiu).
To, že žena môže otehotnieť aj pri používaní pilulky, je známa skutočnosť. Rozlišujú sa dve miery zlyhania: teoretická efektivita a užívateľská efektivita. Teoretická efektivita je maximálna efektivita metódy, keď je používaná bezchybne, perfektne, presne podľa inštrukcií. Oproti tomu užívateľská efektivita, teda účinnosť v reálnom živote, zahŕňa mnoho aspektov "ľudského faktora". Konkrétne hodnoty sú pre:
- kombinovanú pilulku: teoretická 99,68%, / užívateľská 90-96% ,
- pre minipilulku: teoretická efektivita 98,5-99% / užívateľská 90-95% .
Zostávajúce percento žien teda otehotnie.
Významnejšia metóda k vyjadreniu spoľahlivosti je Pearl Index PI.
Pre kombinovanú tabletku sú teoretická hodnota PI 0,2 - 0,34 a užívateľská 0,5 –3.
Pre minipilulku sú teoretická hodnota PI 0,3 a užívateľská 1 - 4.
Výskumy vykazujú podstatné rozdiely medzi teoretickou a praktickou užívateľskou efektivitou, ktorá je daná pacientskou prispôsobivosťou - táto zahrňuje napr. zabudnutie užiť pilulku, vracanie, preháňanie, liekové interakcie. Podľa prác Doc.Tošnera veľká skupina žien nie je schopná užívať tabletky pravidelne. 50 – 60 % užívateliek skončí s ich užívaním v prvom roku užívania. (Nejedná sa len o zabúdanie tabletky, ženy nedodržujú 7 dennú prestávku v užívaní, končia s užívaním v strede cyklu atď.) Najväčších chýb sa v užívaní dopúšťajú dospievajúci. Z prieskumov vyplynulo, že priemerne zabudnú tri pilulky počas cyklu. (Tošner J. Faktory ovlivňujíci spokojenost žen s orální hormonální antikoncepcí. Gynekolog 4/1998 - suplementum časopisu, str. 19-20.) Nepravidelnosť počas užívania je najčastejšou príčinou výskytu komplikácii, ako je krvácanie v priebehu cyklu, ale samozrejme tiež príčinou otehotnenia.
Na druhej strane predstava, že pravidelné užívanie piluliek spoľahlivo zabráni otehotneniu, je klamlivá. Kidd z Veľkej Británie analyzoval dôvody tehotenstva v súbore 117 žien, ktoré užívali hormonálnu antikoncepciu" 35% vynechalo 1 alebo viac piluliek, 17,9% malo žalúdočné ťažkosti, alebo zvracalo, 17,9% užívalo súčasne antibiotiká, avšak pri 23% nebol zistený žiadny vážny dôvod pre zlyhanie antikoncepcie. (Tošner J. Antikoncepce na XV. Světovém kongresu gynekologu FIGO v Kodani 1997. Gynekolog 1/1998, s.29.)
Podobne podľa výskumov Duncana a spol., zo 139 žien, ktoré otehotneli počas užívania hormonálnej antikoncepcie, 59 žien užívalo pilulky nesprávne, 26 zvracalo, alebo ich preháňalo.
( Tošner J. Faktory ovlivňujíci spokojenost žen s orální hormonální antikoncepcí. Gynekolog 4/1998 - suplementum časopisu, str. 19-20.)
Je to možné preto, že žena má niekedy ovuláciu i pri správnom užívaní pilulky. To bolo dokázané výskumom s pomocou ultrazvuku s vysokou rozlišovacou schopnosťou a opakovanými odbermi krvi s vyšetrením hladín estradiolu, progesterónu a ďalších hormónov. Rôznymi štúdiami bolo zistených 17 - 26,7 ovulácii pri 100 ženách za rok pri vysokej miere pacientskej prispôsobivosti, kontrolovanej zápismi do diárov. Napriek tomu bolo zistených len 0,5 tehotenstiev na100 žien za rok ( údaje platia pre tabletky s 50 mikrogramov ethynylestradiolu a menej). Zostávajúca časť účinkov pripadá na progestínovú zložku. Tá pôsobí na zmenu kvality hlienu hrdla maternice, pohyblivosť vajcovodov a zmenu kvality a väčšej výstelky maternicovej steny. Pritom účinok pilulky na cervikálny hlien a pohyblivosť vajcovodov ma malý význam. Efekt progestínu na prienik spermií je maximálne za štyri hodiny a trvá 16-20 hod. Je tu medzera v účinku 4-8 hod. Účinok je minimálny zvlášť pri užití večer, krátko pred stykom, a to je časté ( cca 10 z 19 žien berie pilulku tesne pred stykom). Nie malú zásluhu tu zohráva vplyv na sliznicu maternice - tým zabráneniu uhniezdenia už ryhujúceho sa oplodneného vajíčka. Väčšina zostávajúceho účinku je teda abortívna. Ako často sa tento abortívny účinok uplatňuje, sa dá približne vypočítať odčítaním % tehotenstiev od % ovulácií. Pre minipilulku je to 40% ovulácii mínus 5-10% tehotenstiev, teda o niečo menej ako 30-35%, pre kombinovanú pilulku 17% mínus 0,5%, teda okolo 16%. ( Wilks J. A Consumer´s Guide to the Pill and other Drugs, 1997.)
Sexualita je bohatstvo, ktoré umožňuje vstúpiť do vzťahu s druhým, v užšom zmysle dosahuje svoju hĺbku najskôr vtedy, keď je jednota erotická prichystaná jednotou citovou a duchovnou, keď jej citová a duchovná jednota predchádzajú.
Nebojme sa teda mladým povedať o kráse daru ľudskej sexuality, ale aj o úskaliach, ktoré predstavuje zbytočné striedanie sexuálnych partnerov, aj práve v dôsledku nezrelosti osobnosti v 16., niekedy aj v 18. rokoch. Ako gynekologička vnímam význam prevencie šírenia rakoviny maternicového krčku nielen v starostlivo vykonávaných preventívnych prehliadkach, význam správnej diagnózy a liečby zápalov panvových orgánov, ale i vo všeobecnosti, ktorá vedie ku znižovaniu promiskuity.
( Príloha časopisu ČGPS " česká gynekológia 2/2000" – stav sexuálnej osvety u dospievajúcich dievčat a mladých žien.)
Myslím si, že toto je veľmi dôležitá informácia. Môže nám pomôcť povzbudiť veľa dospievajúcich, vystavených tlaku rôznych časopisov k predčasným sexuálnym aktivitám, aby dokázali v období, ktoré je pre nich veľmi rizikovým, zatiaľ sa zdržať pohlavného styku. Obdobie dospievania je celkom prirodzene obdobím hľadania. Dospievanie je obdobím rozhodujúcim pre celý ďalší život. Dospievanie v sebe nosíme po celý ďalší život a to sa týka aj dospievania sexuálneho. Chyby a omyly, ktorých sa človek dopúšťa v puberte, často poznačia celý sexuálny život. Preto je tak veľmi dôležitá pomoc skúsených osôb, ktoré by sa mladým ľuďom ochotne a obetavo venovali, dali im svoj čas i svoje srdce. Mladí potrebujú náš čas, priestor, ale taktiež konkrétne fakty a argumenty. Pokúsim sa upozorniť na niektoré, podľa môjho názoru pomerne dôležité informácie, o možných rizikách predčasného pohlavného styku a predovšetkým rizikách striedania sexuálnych partnerov.
Za najväčšie riziká predčasného pohlavného styku a riziká striedania sexuálnych partnerov sú považované :
2 zvýšenie rizika prenosu pohlavných chorôb a častejší výskyt zápalov rodidiel so všetkými
dôsledkami, až sterilitou
4 riziko prekancerózy až karcinóm krčku maternice
Rovnako tiež nie je nikdy možné vylúčiť počatie dieťaťa. Antikoncepcia túto možnosť znižuje, ale nikdy nevylučuje.
Zvýšenie rizika zápalov rodidiel a prenosu pohlavných chorôb (STD )
Pohlavne prenosné infekcie sú veľmi závažnou spoločenskou témou. Pohlavne prenosné choroby sa rozdeľujú na tzv. klasické sexuálne prenosné choroby a tzv. neklasické sexuálne prenosné choroby. Závažnosť týchto ochorení spočíva v tom, že tieto ochorenia postihujú priamo alebo nepriamo nielen pohlavné orgány.
Spektrum chorôb prenášaných pohlavným stykom sa v poslednej dobe rozšíril od 5 klasických nákaz na asi 20 rôznych infekcií, vrátane hepatitídy, herpes vírusovej infekcie, chlamýdií, papilomavírusov, parazitov, Trichomonad, kvasiniek. Veková štruktúra osôb pohlavne chorých sa znížila do kategórie mladistvých, dokonca i do populácie detí. Tieto infekcie sa stávajú celosvetovo významným zdravotným a sociálno - ekonomickým problémom. ( Pospíšil L., Pilka L., Malý Z. Pohlavné nemoci
a jejich vztah k zánětu v gynekologii. Gynekolog 6/1999, s. 292-297.)
Choroby prenášané pohlavným stykom môžu byť:
5 bakteriálne ( syfilis, kvapavka, mäkký vred, lymfogranuloma venereum, granuloma inguinale, chlamydiózy, mykoplazmatické infekcie, gardnerely)
6 vírusové ( papilomavírusy, herpes vírus, HIV, cytomegalovírus, vírusy hepatitíd )
7 parazitové ( pedikulóza, svrab )
8 protozoálne ( Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica )
9 kvasinkové ( Candida )
K najčastejším sexuálne prenosným ochoreniam v dnešnej dobe patria infekcie chlamýdiami. Tieto infekcie sú dnes častejšie ako ochorenia vyvolané ostatnými pohlavnými infekčnými chorobami, vrátane gonorhey. Na túto infekciu by sa malo myslieť, keď sa ženy sťažujú na výtok, bolesti v podbrušku, pri poruchách menštruácie, bolestiach v zadnej časti tela, alebo v prípade neplodnosti páru. Naviac chlamýdiové infekcie zostávajú často klinicky nepoznané a až neskôr spôsobujú vážne problémy ( zápaly vaječníkov, neplodnosť ). Chlamýdie sú vnútrobunkové parazity, ktoré sa môžu rozmnožovať iba v bunkách hostiteľa. Infekcia sa šíri od človeka k človeku. Náklady vznikajúce v súvislosti s chlamýdiovými infekciami sú celosvetovo enormné. Dá sa predpokladať, že v budúcnosti budú mať následky chlamýdiovej infekcie popri AIDS najväčší význam.
Ďalšia v súčasnej dobe jedna z najfrekventovanejších sexuálne prenosných ochorení (STD), je vírusová infekcia HPV. O nej sa viacej zmieňujem v problematike venovanej rakovine krčka maternice.
Toxikománia, promiskuita, AIDS na jednej strane a nárasty veľmi odolných kmeňov Mycobacterium tuberculosis vedú k nárastu počtu hlásených prípadov genitourinárnej tuberkulózy. Kandidóza patrí v súčasnej dobe k veľmi častým zápalom pohlavných orgánov. Asymptomatická kandidóza - bez prejavenia príznakov – sa môže vyskytovať až v 50% klinicky zdravých žien. Prirodzená bariéra ľudského tela proti kvasinkám je tvorená zložitým systémom vzájomných vzťahov. Pre vznik infekcie majú kľúčovú úlohu hormóny. Zvýšená hladina hormónov estrogénov, ako je to v tehotenstve alebo u užívateliek hormonálnych piluliek, zvyšuje výskyt pošvovej kandidózy z ďalších rizikových faktorov. Sú niektoré ochorenia štítnej žľazy, cukrovka, ale aj chyby stravovania - nadbytok cukru, nedostatok železa, zinku a vitamínov, stres, nevhodná hygiena. Kvasinky na sliznici penisu boli dokázané u 15 -20% sexuálnych partnerov žien s vaginálnou kandidózou. Zdrojom kvasiniek môže byť i prostatický ejakulát.
Vzťah medzi sexuálne prenosnými ochoreniami a výskytom mimomaternicového tehotenstva je už dlho predpokladaný. Závažný dôkaz priniesol výskum Costeho z roku 1994. Celkom 43% prípadov mimomaternicového tehotenstva padá na vrub infekčným faktorom, z toho v 25% bola preukázaná infekcia chlamýdiami, predchádzajúce prejavené príznaky z niektorých ďalších sexuálne prenosných ochorení v anamnéze boli zistené pri 20% mimomaternicových tehotenstiev. Súčasná epidémia sterility a mimomaternicového tehotenstva je teda vo veľkej miere následkom sexuálne prenosných ochorení.
( Pilka l., Malý Z. Chlamydiové infekce a gynekologické záněty. Gynekolog 6/1999, s. 262-263.)
Karcinóm maternicového hrdla
Štatistické ukazovatele incidencie a mortality ( výskytu rakoviny a úmrtnosti), sú alarmujúce a zaraďujú ČR až na jedno z najhorších miest v štatistikách civilizovanej Európy. Incidencia v ČR má hodnotu 22 a znamená päťnásobok incidencie vo Fínsku (4,8), trojnásobok oproti Holandsku (7,1).
( Piňos I. Význam detekce HPV v managmentu prevence a follow up karcinomu děložního hrdla. Česká gynekologie- suplementum duben 99, s. 4.)
Pri porovnaní obdobia 1986 -1990 a následne 1991 - 1995 prišlo k nárastu incidencie rakoviny maternicového hrdla z 21,58 na 22,40. ( Bouda J., Bouda J. jun. Gynekologické zhoubné novotvary v ČR v letech 1986 -1995. Česká gynekologie 1/2000 s.58 -63.) Pritom karcinómu hrdla maternice sa dá veľmi účinne predchádzať.
Za tri najpodstatnejšie rizikové faktory vyvolávajúce vznik rakoviny krčku maternice sú označované:
2 skorý začiatok pohlavného života
3 fajčenie,
4 striedanie viac sexuálnych partnerov.
Striedanie sexuálnych partnerov vedie preukázateľne k anogenitálnej forme HPV infekcie. HPV, prenášaný pohlavným stykom, predstavuje agens (príčina chorobného procesu), nachádzaný už u všetkých karcinómov hrdla maternice.
(Piňos I. Význam detekce HPV v managmentu prevence a follow up karcinomu děložního hrdla. Česká gynekologie - suplementum duben 99, s. 4.)
HPV sú malé DNA vírusy zo skupiny papovavírusov, s priemerom 55nm. HPV majú afinitu viacvrstvového dlaždicového epitelu, ktorým je tiež pokryté maternicové hrdlo. Práve tento epitel atakuje určité typy HPV a môžu v ňom spôsobovať závažné zmeny, až karcinóm. (V dnešnej dobe je známe viac ako 70 typov HPV.) Nie všetky typy sú rovnako onkogénne aktívne, rozlišujeme typy nízko rizikové a vysoko rizikové a typy s intermed skorým onkogenným rizikom.
V rámci štvorročného štúdia pri porovnávaní súborov 245 žien - užívateliek antikoncepcie so súborom 143 žien bez antikoncepcie bola zistená prítomnosť HPV infekcie u 24,1% žien - užívateliek antikoncepcie a len v 15,4% prípadoch žien bez antikoncepcie, čo je rozdiel štatisticky významný. Z hľadiska rozdelenia užívateliek antikoncepcie na ženy užívateľky hormonálnej antikoncepcie a ženy so zavedeným vnútromaternicovým telieskom (127 užívalo hormonálnu antikoncepciu, 118 mali zavedené IUD) nie je rozdiel štatisticky významný ( pri IUD výskyt nižší o 4%, x na druhú = 1,9). Na druhej strane sa ale u žien s IUD častejšie vyskytujú typy vysoko rizikové pre vznik rakoviny hrdla maternice. Po jednom roku užívania hormonálnej antikoncepcie bol zistený vzostup výskytu HPV infekcie o 3,6%, tento vzostup je ale štatisticky nevýznamný. HPV u žien, ktoré používajú bariérovú antikoncepciu - kondóm, je 16,7% prípadov, čo je štatisticky nevýznamný rozdiel oproti ženám úplne bez antikoncepcie.
(Redechsa M., Korbel M., Borovský M. et al. Papilomavíusové infekcie krčku maternice u žien s antikoncepciou. České gynekologie 2/1999, s.90-94).
Riziko predčasnej gravidity
Procesom počatia vzniká nová a jedinečná ľudská bytosť. Počatie predstavuje preniknutie spermie do vajíčka. Tým dochádza k oplodneniu, k ryhovaniu vajíčka, vytvára sa zárodok, ktorý sa ďalej vyvíja na plod. Jeho narodením sa končí jedna dôležitá etapa ľudského vývoja.
K počatiu teda môže prísť len vtedy, pokiaľ sú vytvorené podmienky - je uvoľnené vajíčko a sú prítomné spermie, aby jedna z nich mohla do vajíčka preniknúť. Obdobie, kedy sú práve takto vytvorené podmienky, sa označuje ako plodné obdobie. Plodné obdobie trvá niekoľko dní, vzhľadom k tomu, že spermie, ak je pre ne priaznivé prostredie, môžu v maternicovom hrdle prežiť aj niekoľko dní a potom doputovať k práve uvoľnenému vajíčku.
V podstate existujú dva základné princípy, ako sa vyhnúť narodeniu dieťaťa. Jeden je využiť znalosti, ktoré určujú plodné a neplodné dni v ženskom cykle, rešpektovať ich a v plodnom období nemať pohlavný styk. Tento spôsob sa označuje ako prirodzené plánovanie rodičovstva. Potom je tu druhý spôsob - umelá antikoncepcia, kontracepcia. Vo svojej podstate je jej cieľom zabrániť spojeniu spermie a vajíčka a preto ku styku potom môže dôjsť kedykoľvek, aj v plodnom období. Medzi metódy kontracepcie preto patrí kondóm, diafragmy, spermicídy, mužská a ženská sterilizácia. Iný zásah liekov alebo prostriedkov, ktoré pôsobia po počatí, kedy mechanizmom ich účinku je zabrániť ďalšiemu vývoju už počatého jedinca, je nutné označiť ako potratový – abortívny.
Rozhodnutie sa pre danú metódu regulácie počatia a narodenie dieťaťa je závislé od mnohých činiteľov. Svoj vplyv má finančná otázka, riziko zdravotného poškodenia, ktoré je užívateľ antikoncepcie ochotný vziať na seba, narušenie spontánnosti pri milovaní, ale za snáď najdôležitejšie hľadisko je označovaná spoľahlivosť tej-ktorej metódy. Spoľahlivosť metódy sa dá vyjadriť z rôznych pohľadov, rôznymi indexami. Najbežnejšie vyjadrenie spoľahlivosti metódy je Pearl index. Tento index vyjadruje pôvodne neplánovaný počet otehotnení v priebehu jedného roku užívania tej-ktorej metódy pri prepočte na 100 užívateliek. Pokiaľ sa pozrieme na indexy spoľahlivosti jednotlivých metód, nikdy nenájdeme nulu. To znamená, že žiadna metóda v skutočnosti nie je úplne stopercentne účinná. Dospievajúcich je potrebné upozorniť, že antikoncepcia možnosť počatia znižuje, ale nikdy nevylučuje. Styk v plodnom období, i tzv. chránený, môže viesť k počatiu dieťaťa.
Riešenie situácie pri neplánovanom počatí dieťaťa u dospievajúcich je vždy problematické. Tehotenstvo príliš mladých rodičov je po všetkých stránkach rizikové - pre telesnú nezrelosť matky, psychickú a sociálnu nezrelosť oboch. Na základe zistení združenia Medicus pro Femina dve tretiny dievčat nedôverujú prezervatívom ako antikoncepčnej metóde. 16% opýtaných dievčat považuje používanie prezervatívu za narušenie vlastného intímneho vzťahu. Preferencie bariérových metód klesajú s vekom. Na druhej strane s vekom rastie percento užívateliek hormonálnej antikoncepcie. Väčšiu obľubu pri tejto metóde majú dievčatá z dedín ako z mesta.
( Príloha časopisu " Česká gyneklogie 2/2000" – stav sexuální osvěty u dospívajícich dívek a mladých žen.)
V dnešnej dobe podľa množstva štúdii predstavuje hormonálna antikoncepcia najrozšírenejšiu metódu antikoncepcie. Môžeme ju celkom schématicky rozdeliť do týchto základných skupín: najrozšírenejšiu skupinu predstavuje klasická hormonálna antikoncepcia - kombinovaná. Menej často - v určitých indikáciách sa predpisuje jednozložková antikoncepcia - tzv. minipilulka alebo depotná forma hormonálnej antikoncepcie. Zvláštnym typom je metóda postkoitálnej antikoncepcie
" pilulka PO", ktorá, pokiaľ má splniť svoj účinok, je užívaná s vedomím potratového účinku.
Myslím si, že je potrebné dobre vedieť, aký je mechanizmus pôsobenia hormonálnej antikoncepcie. Jej rôzne varianty v rôznom stupni potlačujú ovuláciu, ale nie vždy jej naozaj zabránia. Všetky v rôznom stupni zahusťujú cervikálny hlien a tým sťažujú spermiám pohyblivosť. Spôsobujú zmenu maternicovej sliznice, ktorá nie je schopná prijať a udržať oplodnené vajíčko (zabránenie uhniezdenia). Menia tiež pohyblivosť vajcovodov, čo môže predĺžiť čas transportu vajíčka a znížiť tak možnosť jeho oplodnenia a uhniezdenia. Žiadny z týchto mechanizmov nie je absolútny, preto nie je presné označovať minipilulku, alebo kombinovanú pilulku ako orálne (tabletkové) kontraceptívum, lebo účinok je rozsiahlejší ako len obyčajné zabránenie počatia. Preto dr. Wilks a mnoho ďalších odborníkov používa len názov "pilulka" a nie antikoncepcia (proti počatiu).
To, že žena môže otehotnieť aj pri používaní pilulky, je známa skutočnosť. Rozlišujú sa dve miery zlyhania: teoretická efektivita a užívateľská efektivita. Teoretická efektivita je maximálna efektivita metódy, keď je používaná bezchybne, perfektne, presne podľa inštrukcií. Oproti tomu užívateľská efektivita, teda účinnosť v reálnom živote, zahŕňa mnoho aspektov "ľudského faktora". Konkrétne hodnoty sú pre:
- kombinovanú pilulku: teoretická 99,68%, / užívateľská 90-96% ,
- pre minipilulku: teoretická efektivita 98,5-99% / užívateľská 90-95% .
Zostávajúce percento žien teda otehotnie.
Významnejšia metóda k vyjadreniu spoľahlivosti je Pearl Index PI.
Pre kombinovanú tabletku sú teoretická hodnota PI 0,2 - 0,34 a užívateľská 0,5 –3.
Pre minipilulku sú teoretická hodnota PI 0,3 a užívateľská 1 - 4.
Výskumy vykazujú podstatné rozdiely medzi teoretickou a praktickou užívateľskou efektivitou, ktorá je daná pacientskou prispôsobivosťou - táto zahrňuje napr. zabudnutie užiť pilulku, vracanie, preháňanie, liekové interakcie. Podľa prác Doc.Tošnera veľká skupina žien nie je schopná užívať tabletky pravidelne. 50 – 60 % užívateliek skončí s ich užívaním v prvom roku užívania. (Nejedná sa len o zabúdanie tabletky, ženy nedodržujú 7 dennú prestávku v užívaní, končia s užívaním v strede cyklu atď.) Najväčších chýb sa v užívaní dopúšťajú dospievajúci. Z prieskumov vyplynulo, že priemerne zabudnú tri pilulky počas cyklu. (Tošner J. Faktory ovlivňujíci spokojenost žen s orální hormonální antikoncepcí. Gynekolog 4/1998 - suplementum časopisu, str. 19-20.) Nepravidelnosť počas užívania je najčastejšou príčinou výskytu komplikácii, ako je krvácanie v priebehu cyklu, ale samozrejme tiež príčinou otehotnenia.
Na druhej strane predstava, že pravidelné užívanie piluliek spoľahlivo zabráni otehotneniu, je klamlivá. Kidd z Veľkej Británie analyzoval dôvody tehotenstva v súbore 117 žien, ktoré užívali hormonálnu antikoncepciu" 35% vynechalo 1 alebo viac piluliek, 17,9% malo žalúdočné ťažkosti, alebo zvracalo, 17,9% užívalo súčasne antibiotiká, avšak pri 23% nebol zistený žiadny vážny dôvod pre zlyhanie antikoncepcie. (Tošner J. Antikoncepce na XV. Světovém kongresu gynekologu FIGO v Kodani 1997. Gynekolog 1/1998, s.29.)
Podobne podľa výskumov Duncana a spol., zo 139 žien, ktoré otehotneli počas užívania hormonálnej antikoncepcie, 59 žien užívalo pilulky nesprávne, 26 zvracalo, alebo ich preháňalo.
( Tošner J. Faktory ovlivňujíci spokojenost žen s orální hormonální antikoncepcí. Gynekolog 4/1998 - suplementum časopisu, str. 19-20.)
Je to možné preto, že žena má niekedy ovuláciu i pri správnom užívaní pilulky. To bolo dokázané výskumom s pomocou ultrazvuku s vysokou rozlišovacou schopnosťou a opakovanými odbermi krvi s vyšetrením hladín estradiolu, progesterónu a ďalších hormónov. Rôznymi štúdiami bolo zistených 17 - 26,7 ovulácii pri 100 ženách za rok pri vysokej miere pacientskej prispôsobivosti, kontrolovanej zápismi do diárov. Napriek tomu bolo zistených len 0,5 tehotenstiev na100 žien za rok ( údaje platia pre tabletky s 50 mikrogramov ethynylestradiolu a menej). Zostávajúca časť účinkov pripadá na progestínovú zložku. Tá pôsobí na zmenu kvality hlienu hrdla maternice, pohyblivosť vajcovodov a zmenu kvality a väčšej výstelky maternicovej steny. Pritom účinok pilulky na cervikálny hlien a pohyblivosť vajcovodov ma malý význam. Efekt progestínu na prienik spermií je maximálne za štyri hodiny a trvá 16-20 hod. Je tu medzera v účinku 4-8 hod. Účinok je minimálny zvlášť pri užití večer, krátko pred stykom, a to je časté ( cca 10 z 19 žien berie pilulku tesne pred stykom). Nie malú zásluhu tu zohráva vplyv na sliznicu maternice - tým zabráneniu uhniezdenia už ryhujúceho sa oplodneného vajíčka. Väčšina zostávajúceho účinku je teda abortívna. Ako často sa tento abortívny účinok uplatňuje, sa dá približne vypočítať odčítaním % tehotenstiev od % ovulácií. Pre minipilulku je to 40% ovulácii mínus 5-10% tehotenstiev, teda o niečo menej ako 30-35%, pre kombinovanú pilulku 17% mínus 0,5%, teda okolo 16%. ( Wilks J. A Consumer´s Guide to the Pill and other Drugs, 1997.)
Sexualita je bohatstvo, ktoré umožňuje vstúpiť do vzťahu s druhým, v užšom zmysle dosahuje svoju hĺbku najskôr vtedy, keď je jednota erotická prichystaná jednotou citovou a duchovnou, keď jej citová a duchovná jednota predchádzajú.
Nebojme sa teda mladým povedať o kráse daru ľudskej sexuality, ale aj o úskaliach, ktoré predstavuje zbytočné striedanie sexuálnych partnerov, aj práve v dôsledku nezrelosti osobnosti v 16., niekedy aj v 18. rokoch. Ako gynekologička vnímam význam prevencie šírenia rakoviny maternicového krčku nielen v starostlivo vykonávaných preventívnych prehliadkach, význam správnej diagnózy a liečby zápalov panvových orgánov, ale i vo všeobecnosti, ktorá vedie ku znižovaniu promiskuity.