V 122. čísle nášho bulletinu, ktorý vyšiel v apríli pred dvomi rokmi, sme uverejnili príspevok Ovulačné testy, užitočná pomoc pri praktizovaní STM a rozšírili sme o ne aj ponuku Ligy pár páru. Mnohé páry ich začali používať ako doplnok k štandardnému STM pozorovaniu. Väčšina z nich na ne nedá dopustiť, ale sú aj takí, čo sú z nich sklamaní alebo skonštatovali, že im v ničom nepomohli. Nasledujúcim príspevkom spracovaným z výsledkov vedeckých štúdií chceme poskytnúť podrobnejšie informácie o ovulačných testoch, a tak možno dať odpoveď na niektoré otázky, ktoré prináša ich používanie.
Ovulačný test patrí medzi zdravotnícke diagnostické pomôcky a zisťuje prítomnosť luteinizačného hormónu (LH) v moči na princípe fyzikálno-chemickej metódy s názvom chromatografia. Práve tento hormón je zodpovedný za konečnú fázu dozrievania oocytu vo vaječníku a jeho následné uvoľnenie z folikulu (ovuláciu). K samotnému vylúčeniu LH z hypofýzy dochádza na základe pôsobenia vysokej hladiny estrogénov, ktorých množstvo sa od začiatku menštruačného cyklu postupne zvyšuje.
Vďaka skutočnosti, že ku krátkodobému a relatívne prudkému zvýšeniu hladiny LH dochádza spravidla 24 – 48 hodín pred ovuláciou1,2 je možné takýmto testom zaznamenať blížiacu sa ovuláciu (odborná štúdia Chronological aspects of ultrasonic, hormonal, and other indirect indices of ovulation publikovaná v r. 2001 skonštatovala, že počiatočná identifikácia nárastu luteinizujúceho hormónu (LH) vypovedala o blížiacej sa ovulácii v 90 % cyklov) a pomôcť tak žene lepšie sa orientovať v menštruačnom cykle.
Ako však dokazuje prax používania komerčne dostupných ovulačných testov a viaceré štúdie, aj pri používaní tejto pomôcky sa môžeme reálne stretnúť s niektorými komplikáciami. Napríklad, čo ak sa objaví pozitívny ovulačný test aj na viac ako jeden deň? Alebo ovulačný test je stále negatívny a nastalo vysychanie hlienu či teplotný vzostup, prípadne nenachádzame časové zosúladenie ovulačného testu s ostatnými príznakmi plodnosti...
1) Životnosť spermií verzus výsledok ovulačného testu
Odborná medicínska literatúra uvádza, že maximálna životnosť spermií v tele ženy je 5 dní. Tento fakt znamená, že pohlavný styk 5 dní pred ovuláciou môže zapríčiniť tehotenstvo. Štúdie zamerané na hodnotenie súvislosti medzi nárastom hladiny LH a skutočným dňom ovulácie však ukazujú, že po pozitívnom ovulačnom teste nastane ovulácia najpravdepodobnejšie do
24 – 48 hodín. Je preto zrejmé, že pre manželov, ktorých cieľom je vyhýbať sa počatiu, nie je orientácia v cykle len na základe výsledkov ovulačných testov dostatočná. Spermie, ktoré majú dlhšiu životnosť a oplodňovaciu schopnosť, ako je výpovedná hodnota ovulačného testu, by totiž mohli aj v prípade (zatiaľ) negatívneho výsledku testu „vydržať“ v tele ženy až do ovulácie
a oplodniť uvoľnené dozreté vajíčko.
Na druhej strane je pre pár snažiaci sa o počatie informácia o blížiacej sa ovulácii získaná ovulačným testom dostatočná a veľmi užitočná, keďže takíto manželia nepotrebujú „bezpečne“ odhadovať koniec predovulačnej neplodnosti a pozitívny ovulačný test je pre nich signálom nástupu ovulácie v priebehu najbližších hodín.
2) Voľba správnej citlivosti testu a prirodzená variabilita v hladinách LH
Obvyklá hladina LH v moči (vyskytujúca sa mimo ovulačného obdobia) sa pohybuje medzi 2 – 15 mIU/ml. Experimentálne však bolo potvrdené, že v hladinách LH existujú individuálne rozdiely, na ktoré môže vplývať napríklad nadváha (ženy s vysokým BMI indexom3 majú nižšie hladiny LH), vek (vyššie hladiny LH majú ženy po menopauze), užívanie hormonálnej antikoncepcie obsahujúcej estrogény alebo estrogénovej liečby (potláčajú vrchol LH a tým aj ovuláciu) či rôzne ochorenia (vyššie hladiny majú ženy so syndrómom polycystických ovárií 4).
Na trhu je dostupné veľké množstvo ovulačných testov, ktoré sa okrem ceny líšia práve citlivosťou, teda minimálnou hladinou LH, ktorá musí byť v moči prítomná, aby túto vzorku test vyhodnotil ako pozitívnu (označujúcu blížiacu sa ovuláciu). Bežne dostupné ovulačné testy majú citlivosť 20 mIU/ml, prípadne 25 mIU/ml), ale dajú sa kúpiť aj citlivejšie (10 mIU/ml). Príliš citlivý test môže na jednej strane odhaliť blížiacu sa ovuláciu s väčším časovým predstihom, no na druhej strane môže byť až príliš nepresný a akýkoľvek mierny nárast LH označiť za pozitívny výsledok testu.
Keďže sa koncentrácia LH v moči môže medzi jednotlivým ženami výrazne líšiť (ako bolo uvedené na niekoľkých príkladoch), rovnaký ovulačný test môže u rôznych žien priniesť celkom odlišné výsledky. Žena, ktorá má hladiny LH prirodzene vyššie (napr. žena so syndrómom polycystických ovárií), než je nastavený štandard, môže zaznamenať vo svojom cykle niekoľko pozitívnych výsledkov testu, ktoré nemusia so 100% spoľahlivosťou súvisieť s blížiacou sa ovuláciou. Naopak, pokiaľ má žena množstvo LH nízke (napr. ženy s vysokým BMI indexom), môže sa stať, že počas menštruačného cyklu test nezaznamená ani jeden pozitívny výsledok, hoci k ovulácii mohlo dôjsť. V takýchto prípadoch hovoríme o tzv. falošne pozitívnom, resp. falošne negatívnom výsledku.
3) Variabilita v spôsobe nárastu hladiny LH
Keby ste si vyhľadali cez internetový prehliadač obrázok hormonálnych zmien v priebehu menštruačného cyklu alebo ho hľadali v skriptách či učebniciach študentov medicíny, na 99 % natrafíte na niečo takéto:
Avšak na základe výsledkov vedeckých štúdií z posledných rokov je možné povedať, že vzostup LH spúšťajúci ovuláciu je medzi jednotlivými ženami extrémne variabilný, čo sa týka dĺžky trvania, veľkosti nárastu koncentrácie LH aj spôsobu stúpania a klesania tejto hladiny.5,6
Z hodnotenia „vzhľadu“ krivky nárastu a poklesu hladín LH v týchto dvoch štúdiách vyplynulo, že:
• v 42 – 48 % cyklov mala krivka LH jeden vrchol (obr. 1);
• v 33 – 44,2 % cyklov boli v krivke 2 vrcholy LH (obr. 2);
• vzostup LH typu plateau, v ktorom hladiny LH zostali na maximálných hodnotách dva až tri dni pred poklesom (obr. 3), bol zaznamenaný v 11-13,9% cyklov.
Rozdielnosť bola zistená aj v ďalšom parametri. Z pohľadu nástupu vzostupu LH z východiskových hodnôt na najvyššie bolo zistené, že rýchly nástup – v priebehu jedného dňa – bol zistený v 42,9 % a postupný nárast – t. j. dlhšie ako jeden deň – bol zistený v 57,1 % prípadov. (obr. 4, obr. 5)
Ak má žena vo svojich cykloch dostatočne vysokú koncentráciu LH, jeden vrchol LH, ktorý má ešte k tomu rýchly nástup (na jeden deň sa jej objaví jednoznačný pozitívny ovulačný test), orientácia v cykle pomocou ovulačného testu je naozaj jednoduchá. No keď v cykle vzostup LH nastáva podľa iného scenára (vyššie uvádzaná variabilita je naozaj rozmanitá), nemusí byť orientácia v cykle taká jednoduchá.
Zaujímavým je aj zistenie, že dlhší výskyt zvýšenej hladiny LH štatisticky významne súvisel s dlhšími cyklami. Relatívne vysoká variabilita bola nameraná aj v rámci hodnotenia miery nárastu LH pred ovuláciou v porovnaní s bazálnou hladinou vyskytujúcou sa v priebehu cyklu mimo ovulačného obdobia. Hladina LH totiž u jednotlivých žien stúpla v rozmedzí 2,5 – 14,8-násobne 5.
Okrem rozdielov v náraste LH medzi jednotlivými ženami však tieto štúdie zistili aj zaujímavú skutočnosť: vyššie spomenuté parametre krivky nárastu LH sa medzi menštruačnými cyklami každej ženy výrazne nemenili, čo naznačuje, že pre každú ženu je typický určitý obraz nárastu LH a v priebehu času sa za normálnych okolností nemení 6.
4 ) Vzostup LH a ovulácia
Väčšinu manželských párov, ktoré praktizujú niektorú z metód prirodzeného plánovania rodičovstva, viac ako dielčie odborné zistenia zaujíma odpoveď na otázku, ako je prepojený vzostup LH s reálnou ovuláciou. Všeobecne sa udáva, že po pozitívnom ovulačnom teste dôjde k ovulácii s najväčšou pravdepodobnosťou do 48 hodín. Zistenia štúdií sú nasledovné:
U niektorých žien nastala ovulácia presnev prvý deň vzostupu LH ( obr.1),
u iných prišlo k ovulácii v deň najvyššej hladiny LH (obr.2),
či dva dni po nameraní vrcholnej hladiny LH (obr.3)
Ojedinele boli zistené aj prípady, kedy medzi nárastom LH a dňom ovulácie ubehlo dokonca až 5 – 6 dní (obr. 4).
Ako sme už v prvej časti tohto príspevku písali, vzostup LH spúšťajúci ovuláciu je medzi jednotlivými ženami extrémne variabilný, čo sa týka dĺžky trvania, veľkosti nárastu koncentrácie LH aj spôsobu stúpania a klesania tejto hladiny 5,6.
Na záver ešte jedno konštatovanie, ktoré mnohých prekvapí, ale pre zachovanie kompletnosti informácií o LH testoch ho nemôžeme vynechať: Pozitívny ovulačný test nie je potvrdením prebehnutia ovulácie.
Ako už bolo spomínané, prudký nárast hladiny luteinizačného hormónu predstavuje podmienku nevyhnutnú na to, aby v tele ženy nastala ovulácia: uvoľnenie zrelého oocytu z vaječníka. Pozitívny výsledok ovulačného testu teda znamená, že v tele ženy sa deje hormonálna zmena, ktorá má v ideálnom prípade vyústiť do ovulácie. Ani pozitívny ovulačný test však so 100% spoľahlivosťou nezaručí, že ovulácia skutočne prebehne. Hovorí iba o tom, že telo sa snaží ovuláciu vyvolať. Túto skutočnosť potvrdzujú štúdie, v ktorých bolo zistené, že u malého percenta zdravých žien bol zaznamenaný nárast hladiny LH, avšak ovulácia v danom cykle nenastala. Popísaný bol aj syndróm „neprasknutého folikulu“ u žien, ktoré mali normálne hladiny LH hormónu aj progesterónu, no ovulácia napriek tomu nenastala 7,8.
V dnešnej dobe predstavujú ovulačné testy, ktoré sú cenovo dostupné a užívateľsky príjemné, užitočnú pomôcku pre páry túžiace po počatí, no určite aj pre tých, ktorí sa počatiu aktuálne vyhýbajú, a vďaka výsledku tohto testu získajú ďalšiu cennú informáciu o prebiehajúcom cykle. Vo výsledku im tento test môže dodať väčšiu istotu v prípade, že sú ostatné sledované príznaky nejasné. Pokiaľ všetko v tele ženy prebieha správne, po náraste LH skutočne nasleduje ovulácia a je možné ju predvídať. Na základe uvedených štúdií však nemáme 100 % istotu, že po pozitívnom výsledku ovulačného testu skutočne nastane ovulácia. Preto nie je možné používanie ovulačných testov odporučiť ako náhradu metód prirodzeného plánovania rodičovstva, ale skôr ako pomôcku či doplnok k metódam PPR.
Viera Dobrotková, Jozef Predáč
Odkaz na použitú literatúru:
(1) Miller, P. B.; Soules, M. R. The Usefulness of a Urinary LH Kit for Ovulation Prediction during Menstrual Cycles of Normal Women. Obstet Gynecol 1996, 87 (1), 13–17.
(2) Leiva, R. A.; Bouchard, T. P.; Abdullah, S. H.; Ecochard, R. Urinary Luteinizing Hormone Tests: Which Concentration Threshold Best Predicts Ovulation? Front Public Health 2017, 5, 320. https://doi.org/10.3389/fpubh.2017.00320.
(3) Lasquety, M. G.; Rodriguez, D.; Fehring, R. J. The Influence of BMI Levels on Phases of the Menstrual Cycle and Presumed Ovulation. Linacre Q 2012, 79 (4), 451–459. https://doi.org/10.1179/002436312804827082.
(4) Balen, A. H. Hypersecretion of Luteinizing Hormone in the Polycystic Ovary Syndrome and a Novel Hormone “Gonadotrophin Surge Attenuating Factor”. J R Soc Med 1995, 88 (6), 339P-341P.
(5) Park, S. J.; Goldsmith, L. T.; Skurnick, J. H.; Wojtczuk, A.; Weiss, G. Characteristics of the Urinary Luteinizing Hormone Surge in Young Ovulatory Women. Fertil. Steril. 2007, 88 (3), 684–690. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.045.
(6) Direito, A.; Bailly, S.; Mariani, A.; Ecochard, R. Relationships between the Luteinizing Hormone Surge and Other Characteristics of the Menstrual Cycle in Normally Ovulating Women. Fertil. Steril. 2013, 99 (1), 279–285. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.08.047.
(7) Qublan, H.; Amarin, Z.; Nawasreh, M.; Diab, F.; Malkawi, S.; Al-Ahmad, N.; Balawneh, M. Luteinized Unruptured Follicle Syndrome: Incidence and Recurrence Rate in Infertile Women with Unexplained Infertility Undergoing Intrauterine Insemination. Hum Reprod 2006, 21 (8), 2110–2113. https://doi.org/10.1093/humrep/del113.
(8) Krotz, S.; McKenzie, L. J.; Cisneros, P.; Buster, J.; Amato, P.; Carson, S. Prevalence of Premature Urinary Luteinizing Hormone Surges in Women with Regular Menstrual Cycles and Its Effect on Implantation of Frozen-Thawed Embryos. Fertility and Sterility 2005, 83 (6), 1742–1744. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.11.078.